Quantas vezes sua operadora já foi pega de surpresa por uma mudança nas normas da Agência Nacional de Saúde (ANS) para planos de saúde? E quando chegou o ofício, ele caiu em qual caixa de entrada: na regulação, no jurídico ou na TI?
A maioria das operadoras ainda não tem um processo claro para lidar com essas mudanças regulatórias. O mais comum é ver times correndo atrás da última exigência, lidando com contratos desatualizados, bases desalinhadas e respostas feitas manualmente, com medo de inconsistência nos dados.
Como referência em inovação na saúde, a TopSaúde HUB sabe que é nesse caos que se instala a probabilidade de um risco regulatório e é aí que a tecnologia precisa agir antes que a multa ou a interdição venha primeiro.
Mas como se preparar para essas exigências? Neste artigo, vamos mostrar como a transformação digital pode ser aplicada para antecipar exigências da ANS e blindar a operação contra penalidades, partindo do que realmente acontece no coração da operadora.
O que muda com as novas normas da ANS
As normas da ANS para planos de saúde passaram a ser atualizadas com mais frequência, exigindo respostas rápidas por parte das operadoras. Procedimentos como Ozonioterapia, exames genéticos e terapias ABA agora têm cobertura obrigatória imediata sem tempo hábil para ajustes graduais em contratos e sistemas.
Os reajustes dos planos coletivos por adesão também mudaram: agora precisam ser divulgados com base técnica clara, em canais acessíveis ao beneficiário. O que antes era tratado internamente passou a exigir revisão contratual, comunicação clara e orientação nas equipes de atendimento.
A transparência contratual ganhou peso. Qualquer ajuste de coparticipação, exclusão de cobertura ou mudança de cláusula precisa estar refletido de forma clara nos documentos e nos sistemas. Desalinhamentos entre o discurso e a prática são cada vez mais penalizados.
Descumprir as normas da ANS pode gerar multa de até R$ 50 mil por ocorrência, afetar o IDSS e até bloquear a comercialização de planos. Além disso, falhas em ofícios eletrônicos e no envio de dados via Padrão TISS aumentam os riscos financeiros e operacionais da operadora.
Principais desafios enfrentados pelas operadoras
As exigências da ANS para planos de saúde têm exigido respostas rápidas das operadoras, mas adaptar-se em tempo hábil nem sempre é fácil. Os desafios aparecem em cadeia, do faturamento ao jurídico, e se multiplicam conforme as exigências se acumulam.
Ajuste nos processos de faturamento e cobrança
As normas da Agência Nacional de Saúde exigem que os sistemas estejam atualizados com os códigos e valores corretos dos procedimentos. Se a nova cobertura obrigatória entra e o sistema continua negando, a operadora gera glosa, prejudica o prestador e pode ser notificada pela ANS.
Nos reajustes, qualquer divergência entre o percentual aplicado, o que consta no contrato e o que é repassado ao sistema de cobrança vira um ponto de fragilidade, afetando o fluxo de caixa, abrindo margem para contestação e impactando a previsibilidade financeira.
Aprimoramento na gestão de contratos e documentos
A cada nova norma, cláusulas de cobertura, coparticipação e reajuste precisam ser revisadas com agilidade, não só nos contratos novos, mas também nos ativos em vigor. O risco é manter contratos operando com termos ultrapassados, sem respaldo jurídico.
Quando os sistemas de gestão documental não estão integrados, o time jurídico trabalha às cegas, gerando desalinhamento com o sistema, insegurança na orientação ao usuário e risco de infração contratual em fiscalizações da ANS.
Treinamento das equipes
Com as mudanças cada vez mais frequentes, operadoras que não treinam suas equipes expõem a operação ao erro. Um atendimento mal orientado pode negar cobertura obrigatória, gerar NIP ou escalar para judicialização, tudo por falta de alinhamento interno.
Treinar não é só fazer repasse de norma. É garantir que jurídico, TI, auditoria e atendimento entendam o impacto das novas regras, dominem o sistema e saibam o que pode ou não ser dito ao contratante com respaldo regulatório.
Adaptação nos sistemas de TI
O sistema de gestão precisa refletir as novas regras de cobertura, reajuste e carência em tempo real. Se isso não acontece, a operadora aplica critérios antigos, nega procedimentos válidos ou cobra valores incompatíveis, o que vira multa.
Além disso, o sistema precisa integrar informações entre os setores. Quando TI, regulação e atendimento trabalham de forma isolada, a operadora perde controle. O sistema precisa estar integrado, seguro, em conformidade com o Padrão TISS e rastreável para auditoria.
Manutenção da transparência com os beneficiários
Quando atendimento, site e contrato dizem coisas diferentes, o usuário não sabe em qual informação confiar. Essa falta de consistência gera dúvidas, desgasta a relação e, frequentemente, termina em denúncia formal.
Ter processos bem definidos e canais automatizados para comunicar mudanças de cobertura, reajuste e regras contratuais é essencial, reduzindo divergências de informação, protege a reputação da operadora e demonstra conformidade ativa com a norma.
Como evitar falhas na adaptação às exigências regulatórias
Evitar falhas na adaptação às normas da ANS para planos de saúde depende de organização, ritmo e controle. A seguir, mostramos o que precisa estar em ordem para garantir regularidade:
Monitoramento contínuo das normas
Boa parte das operadoras só toma ciência de uma nova regra da ANS quando o ofício chega. Mas quem quer evitar correções emergenciais precisa monitorar atualizações em tempo real, mapear quais áreas serão afetadas e entender o que precisa ser alterado no sistema, no contrato e na comunicação antes da norma virar cobrança oficial.
Capacitação e atualização das equipes
A equipe de atendimento precisa saber orientar o beneficiário com segurança, o faturamento precisa entender como aplicar a mudança e o jurídico precisa garantir que tudo esteja juridicamente coerente. Sem esse conjunto de ações, cada área interpreta de um jeito, e a operadora paga o preço em erro, glosa ou denúncia.
Integração entre áreas e automação de processos
em muitas operadoras, o jurídico define o que deve mudar, mas o sistema continua aplicando a regra antiga. Atendimento não recebe roteiro atualizado, faturamento segue cobrando errado e ninguém percebe até chegar uma notificação da ANS. Automatizar fluxos críticos e integrar os dados entre setores evita esse tipo de desentendimento.
Controle de versionamento e rastreabilidade documental
um erro comum nas operadoras é não saber qual versão do contrato ou orientação estava valendo no momento do problema. Sem rastreabilidade, a defesa em auditorias da ANS se torna frágil. Ter histórico com data, responsável e justificativa é essencial para garantir segurança regulatória.
O papel da tecnologia na antecipação e no cumprimento das normas
A cada nova atualização da ANS, o tempo entre a publicação da norma e sua cobrança prática diminui. Sem um sistema parametrizável, a regra demora a entrar, o atendimento continua orientando errado e o faturamento aplica critérios ultrapassados. A tecnologia evita esses problemas, mas só se for aplicada de forma integrada à rotina.
Quando o sistema de gestão permite cadastrar novas coberturas com validade e justificativa técnica, a operadora ganha rastreabilidade. Quando o jurídico atualiza uma cláusula e essa informação alimenta o sistema automaticamente, o contrato que chega ao beneficiário já vem ajustado sem precisar de correções manuais dias depois.
Soluções como as oferecidas pela TopSaúde HUB conectam jurídico, TI, atendimento e regulação, criando uma operação unificada, rastreável e responsiva. Com isso, a operadora transforma a regulação de algo reativo para algo previsível com decisões baseadas em dados. É a partir dessa estrutura que nasce uma operação data-driven.
Conte com a TopSaúde HUB para liderar a adaptação regulatória
A TopSaúde HUB é referência nacional em tecnologia para a saúde suplementar, conectando todo o segmento por meio de soluções interoperáveis. Com mais de 38 anos de atuação, transforma dados em decisões ágeis, seguras e alinhadas à regulação.
Com a TopSaúde HUB, operadoras, administradoras e autogestões antecipam exigências da ANS, automatizam fluxos críticos e garantem rastreabilidade em toda a jornada. Nossas soluções integram sistemas, reduzem riscos e tornam a operação mais previsível, transparente e orientada por dados.
