Quantas decisões equivocadas sua equipe precisa revisar por falta de critérios ou dados? Quando glosas se tornam rotina e prestadores questionam constantemente as análises técnicas, é sinal de que a falta de gestão da informação passou a comprometer a credibilidade da operadora.
Essa fragilidade tem reflexos concretos. O Observatório Anahp mostra que as a média de glosas inicias foi de 18% em 2024, mas apenas 2% desse total foi mantido após recurso, mostrando que mais de 98% das glosas aplicadas estavam erradas ou mal justificadas.
Esses números mostram que, quando a informação não é estruturada, atualizada e compartilhada entre os setores, o risco de decisões incoerentes se multiplica e quem paga a conta é a própria sustentabilidade do sistema.
Mas, afinal, o que é gestão da informação, e por que ela precisa ser o alicerce de uma regulação médica mais técnica, confiável e conectada à realidade? É o que vamos ver neste artigo.
Regulação médica em transformação: o que mudou nos últimos anos
A regulação médica deixou de ser um processo estático e passou a exigir adaptação constante. Novas diretrizes da ANS, como a revisão contínua do Rol de Procedimentos e o avanço do padrão TISS 4.0, ampliaram o nível de exigência técnica para cada autorização, glosa e auditoria realizada pelas operadoras.
Além disso, a agenda da saúde digital intensificou a cobrança por interoperabilidade. Hoje, operadoras precisam garantir que o sistema de gestão da informação dialogue com prontuários eletrônicos, plataformas de autorização e bancos de dados clínicos.
Outro ponto importante foi o avanço tecnológico. A digitalização dos fluxos de regulação se tornou indispensável, com a entrada de ferramentas como motores de decisão clínica, parametrizações com base em evidências e análise preditiva para controle de sinistralidade.
Na prática, fez com que a gestão da informação deixasse de ser uma função secundária para tornar-se fundamental no uso efetivo das ferramentas operacionais. Sem dados organizados, atualizados e acessíveis, nenhuma tecnologia entrega resultado.
Por que sua equipe ainda decide com base em critérios desatualizados
Boa parte das operadoras ainda se apoia em protocolos fixos, sem revisão sistemática ou validação externa. Com isso, autorizações podem estar sendo decididas com base em diretrizes desatualizadas, sem respaldo técnico.
Essa desconexão entre prática e evidência costuma surgir pela falta de um processo de revisão contínua. Quando a gestão da informação é dispersa, com arquivos isolados, sistemas que não se integram e registros frágeis, os protocolos deixam de refletir a realidade, ou o processo para obter as informações necessárias são muito morosas .
E quando as decisões se concentram em poucos profissionais, sem padronização ou protocolos claros, a operação perde consistência, elevando o risco regulatório, enfraquecendo a rastreabilidade e dificultando auditorias técnicas.
Impactos do excesso de retrabalho e glosas evitáveis
Quando os fluxos regulatórios operam sem clareza, integração e critérios bem definidos, os efeitos se espalham por toda a operação. Veja os principais impactos causados por glosas evitáveis e retrabalho constante:
- Aumento da carga operacional: equipes de auditoria, faturamento e jurídico perdem tempo refazendo análises que poderiam ser evitadas. Sem dados estruturados/organizados, os times precisam reconstruir justificativas manualmente.
- Prejuízos financeiros evitáveis: quando as glosas são aplicadas sem critérios consistentes ou sem documentação adequada, a tendência é que grande parte delas seja revertida após solicitação de recurso.
- Deterioração de relacionamentos: glosas lineares e pouco fundamentadas minam a confiança da rede. A falta de diálogo técnico amplia conflitos e dificulta negociações futuras com hospitais e clínicas.
- Retrabalho clínico e assistencial: falhas na automação dos fluxos levam a reenvio de pedidos, repetição de etapas e demora na autorização, afetando o tempo de resposta da operadora e atrasando o cuidado ao beneficiário.
- Perda de previsibilidade e risco regulatório: sem um bom sistema de gestão para centralizar a informação, é improvável que consigam monitorar padrões, revisar critérios ou prever impactos. A falta de rastreabilidade fragiliza a defesa técnica e aumenta os riscos em auditorias da ANS
- Desgaste institucional e imagem de baixa confiabilidade: quando glosas são excessivas e reversões são frequentes, a operadora passa a ser vista como burocrática, pouco técnica e com uma experiência ruim ao beneficiário.
Como modernizar fluxos de regulação sem perder o controle técnico
Para operadoras que buscam decisões mais ágeis e seguras, o desafio está em estruturar os fluxos com base técnica, dados confiáveis e interoperabilidade real. A seguir, veja os pilares essenciais para essa transformação:
1. Redesenhe os fluxos com base no mapa de decisões
Antes de investir em tecnologia, é preciso mapear como as decisões são tomadas, onde começam, quem participa e onde surgem os principais problemas. Essa leitura crítica ajuda a identificar pontos de retrabalho, ausência de critérios bem definidos ou falhas de comunicação entre áreas.
2. Adote trilhas parametrizadas e auditáveis
Padronizar decisões técnicas com base em evidência é um ótimo caminho para ganhar escala sem perder segurança, exigindo protocolos revisados com frequência, com rastreabilidade e validação médica clara.
3. Estruture a gestão da informação
A gestão da informação precisa atuar de forma integrada com os núcleos técnicos, apoiando na revisão de critérios, cruzamento de dados e antecipação de inconsistências. Para tanto, é fundamental que as operadoras deixem de depender de planilhas dispersas e passem a estruturar seus dados de forma confiável.
4. Use o big data para identificar padrões
Com o uso de big data, as operadoras conseguem extrair inteligência de seus próprios dados. É possível identificar padrões de glosas, prever situações de conflito, revisar critérios com base em desfechos anteriores e ajustar fluxos conforme o comportamento da rede.
5. Garanta interoperabilidade entre sistemas
Sem interoperabilidade, mesmo os melhores fluxos falham. Operadoras precisam garantir que seus sistemas falem entre si: plataformas de autorização, sistemas de faturamento, BI regulatório e sistema ERP devem estar conectados.
TopSaúde HUB: referência em regulação inteligente e gestão da informação
A TopSaúde HUB atua lado a lado com operadoras, administradoras e autogestões de saúde em todo o país, apoiando as decisões com tecnologia e conhecimento das exigências do setor. É uma solução construída com quem vive os desafios da regulação todos os dias.
Na prática, a plataforma organiza e conecta dados de forma inteligente, promovendo uma gestão da informação mais precisa, acessível e integrada aos fluxos da operadora, permitindo decisões regulatórias mais rápidas e baseadas em critérios atualizados.
