A judicialização na saúde suplementar no Brasil ganhou proporções inéditas nos últimos anos. Milhares de beneficiários de planos privados têm recorrido à Justiça para garantir acesso a tratamentos, exames ou medicamentos inicialmente negados pelas operadoras.
O cenário, além de colocar em debate o equilíbrio entre o direito individual à saúde e os limites contratuais, gera pressões financeiras e operacionais cada vez maiores sobre o setor.
Neste artigo, vamos entender as causas, impactos e possíveis caminhos de contenção desse fenômeno pelas operadoras, e como as empresas da área podem manter a sustentabilidade, evitar passivos jurídicos e aprimorar a experiência do beneficiário.
O que é judicialização na saúde suplementar? Quais seus impactos para as operadoras?
O termo refere-se aos processos judiciais movidos por beneficiários contra planos de saúde, buscando a garantia de coberturas não autorizadas administrativamente.
Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), os planos de saúde estão entre os segmentos mais acionados no país, com cerca de 330 mil processos em andamento em 2025. E o número continua crescendo.
Um estudo da Abramge mostrou que, entre 2019 e 2023, o setor acumulou R$ 17,1 bilhões em custos com ações judiciais assistenciais. E mais: as projeções indicam que, sem mudanças, o Brasil pode ultrapassar 1,2 milhão de ações até 2035, gerando mais de R$ 4,5 bilhões em custos anuais adicionais.
Esses gastos incluem:
- Pagamentos por decisões judiciais que obrigam a realização de procedimentos;
- Despesas com equipes jurídicas e auditorias;
- Perda reputacional e queda no NPS;
- Aumento do custo médio por vida, com impacto no reajuste e na competitividade do plano.
Por que a judicialização na saúde suplementar está aumentando?
Entre os principais fatores por trás desse fenômeno, podemos destacar:
- Negativas de cobertura com base em interpretação contratual ou ausência no rol da ANS;
- Atraso na incorporação de novas tecnologias e terapias;
- Dificuldade de comunicação entre operadoras, prestadores e beneficiários;
- Judiciário favorável aos beneficiários, mesmo sem base científica ou regulação clara.
Em São Paulo, por exemplo, 65% das ações em 2024 foram relacionadas a tratamentos médicos e 18% ao fornecimento de medicamentos, segundo a IESS. Em algumas operadoras, a judicialização já supera os custos de áreas como oncologia.
Iniciativas regulatórias para conter o avanço da Judicialização na saúde suplementar
Diante desse cenário, órgãos reguladores e o Judiciário têm buscado soluções conjuntas para mitigar os efeitos da judicialização na saúde suplementar. As principais iniciativas, incluem:
- NAT-JUS e e-NATJus: criados pelo Conselho Nacional de Justica (CNJ), os Núcleos de Apoio Técnico permitem que juízes solicitem pareceres técnicos com base em evidências científicas, aumentando a previsibilidade e a técnica nas decisões.
- Acordo CNJ–ANS (2024): acordo de cooperação que prevê compartilhamento de dados, capacitação de magistrados e elaboração de pareceres conjuntos, com foco na redução de litígios.
- Reforço à Notificação de Intermediação Preliminar (NIP): com novas regras em 2025, a NIP passou a ser mais eficiente e integrada. Hoje, mais de 90% das demandas assistenciais são resolvidas ainda na fase preliminar, evitando a judicialização.
- Atualização do Rol da ANS: a partir da Lei nº 14.307/2022, o rol passou a ser atualizado com mais frequência e critério técnico. O STF, por sua vez, consolidou a “taxatividade mitigada”, permitindo exceções desde que amparadas por critérios objetivos.
- Câmaras de Mediação: tribunais como os do Rio de Janeiro e da Bahia implementaram câmaras estaduais de mediação, com resultados promissores na resolução extrajudicial de conflitos.
O que podemos aprender com iniciativas de outros países?
Modelos internacionais mostram que é possível reduzir litígios por meio de transparência e governança técnica:
- Reino Unido: o National Institute For Health and Care Excellence – NICE adota critérios de custo-efetividade com base no QALY (custo por ano de vida ajustado por qualidade), tornando os limites de cobertura objetivos e auditáveis.
- Países Baixos: define por lei um pacote básico universal formado por quatro critérios, revisado anualmente.
- Alemanha: decisões de cobertura são tomadas pelo G-BA, comitê composto por médicos, hospitais, seguradoras e pacientes.
Esses modelos transparentes, compartilhados e baseados em evidência reduzem a insegurança jurídica e melhoram a relação entre planos e beneficiários.
De ações reativas à estratégia inteligente: o caminho para as operadoras de saúde
Para evitar a judicialização, operadoras precisam adotar uma postura proativa em relação à regulação, à comunicação com o beneficiário e à gestão interna. Algumas práticas recomendadas incluem:
- Automatizar e auditar respostas a NIPs em tempo real;
- Capacitar a rede e os canais internos sobre o rol da ANS e suas atualizações;
- Acompanhar tendências judiciais por região e tema;
- Utilizar BI para identificar causas recorrentes de judicialização;
- Investir em canais de mediação e orientação ao beneficiário.
Oportunidades para inovar e aprimorar a gestão nas operadoras
A judicialização na saúde suplementar não é apenas um problema jurídico: é um sintoma de falhas de comunicação, gestão e alinhamento regulatório. Os avanços em curso são promissores, mas sua efetividade dependerá da integração real entre Judiciário, ANS e operadoras.
Para quem atua na linha de frente da saúde suplementar, é hora de transformar litígios em processos mais justos, ágeis e baseados em dados.
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- Integração com BI e inteligência artificial para prever riscos jurídicos e identificar padrões de litigância;
- Adequação às exigências regulatórias da ANS em tempo real;
- Suporte à criação de processos internos mais transparentes e resolutivos.
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