Como manter a saúde financeira diante do crescimento das doenças crônicas na carteira de pacientes? Gestores de operadoras enfrentam esse desafio diariamente, especialmente quando o aumento dos sinistros pressiona indicadores de desempenho e dificulta o planejamento orçamentário.
A gestão de pacientes crônicos exige uma estrutura integrada que, muitas vezes, não existe na prática. A ausência de protocolos bem definidos, a fragmentação da rede assistencial e a dificuldade em identificar os perfis de risco mais críticos tornam essa área uma das menos controláveis dentro da operação.
Essa realidade afeta o cumprimento das metas regulatórias da ANS, aumenta a sinistralidade da carteira e gera uma percepção negativa por parte dos beneficiários do plano de saúde, que não encontram soluções nem constância no acompanhamento de sua condição clínica.
Mas como reduzir os impactos das doenças crônicas não transmissíveis sem perder o controle financeiro?
Neste artigo, você vai entender por que a gestão de crônicos pesa tanto nos custos assistenciais, onde estão os principais desperdícios, além de conhecer 7 estratégias que equilibram qualidade e sustentabilidade.
O impacto dos pacientes crônicos nos custos assistenciais
A gestão de pacientes crônicos impacta a operação das operadoras, sobretudo na ausência de coordenação entre os diferentes pontos de cuidado e na falta de previsibilidade sobre a evolução da carteira.
Confira os principais reflexos desse cenário:
- Concentração de recursos: uma pequena parcela de usuários consome a maior parte do orçamento, por causa da frequência elevada de internações, exames e tratamentos duradouros, que demandam altos investimentos.
- Fragmentação do cuidado: a comunicação deficiente entre prestadores leva à repetição de procedimentos, descontinuidade terapêutica e aumento da pressão sobre as unidades de urgência.
- Incerteza orçamentária: sem dados estruturados para mapear riscos e antecipar agravamentos, a operadora perde a capacidade de projeção financeira e de atuar de forma proativa, tornando os custos voláteis e difíceis de controlar.
- Desempenho regulatório comprometido: a ineficiência no gerenciamento de doenças crônicas prejudica indicadores da ANS, como o IDSS, afetando a reputação institucional e a competitividade no mercado.
Onde estão os desperdícios mais comuns na gestão de crônicos
O primeiro grande desperdício na gestão de pacientes crônicos está na ausência de segmentação de risco populacional.
Sem identificar aqueles com maior vulnerabilidade clínica, qualquer programa de cuidado perde foco e direciona investimentos para ações que não geram retorno assistencial ou econômico.
A duplicação de exames, o uso indiscriminado da urgência e a realização de procedimentos de alto custo sem critério clínico refletem a falta de integração entre equipes e sistemas, impedindo a construção de uma linha de cuidado planejada e contribuindo para o aumento de gastos evitáveis.
Outro fator é a baixa adesão dos pacientes, que frequentemente interrompem o tratamento por desconhecimento de sua condição, acompanhamento insuficiente ou ausência de métodos que considerem sua realidade social, resultando em agravamentos e internações.
Esses desperdícios dificultam a redução de custos, prejudicam os indicadores regulatórios e comprometem a comprovação dos benefícios do plano tanto para o mercado quanto para as agências reguladoras.
Estratégias para manter a qualidade com menos custos na gestão de crônicos
Conciliar qualidade assistencial e controle orçamentário é um desafio permanente para quem atua na operação de planos de saúde. A seguir, listamos estratégias práticas para fortalecer a gestão de crônicos:
- Mapeie os pacientes segundo o risco
Com o apoio de soluções de Big Data, é possível segmentar a carteira de beneficiários por critérios clínicos e comportamentais, priorizando pacientes de alto risco e direcionando recursos de forma estratégica, sem desperdiçar esforços em ações genéricas ou mal ajustadas.
- Defina protocolos entre as equipes
Protocolos clínicos claros e padronizados ajudam a unificar a atuação de médicos, enfermeiros e farmácia clínica. Assim, todos os profissionais falam a mesma linguagem, seguem metas bem definidas, facilitam auditorias e evitam retrabalhos.
- Mantenha o paciente engajado
Mensagens proativas, lembretes de medicação, check-ins digitais e canais de comunicação criam um vínculo que vai além do atendimento, aumentando a adesão ao tratamento, reduzindo o abandono terapêutico e contribuindo para a diminuição de custos.
- Antecipe complicações com tecnologia
Com ferramentas de telemonitoramento e alertas baseados no comportamento clínico, a equipe intervém antes que o quadro se agrave, ajustando condutas de forma preventiva e evitando internações ou atendimentos de urgência.
- Conecte dados entre sistemas e prestadores
A integração de sistemas internos e externos consolida dados clínicos, administrativos e comportamentais, oferecendo ao gestor uma visão completa da jornada do paciente e permitindo identificar falhas que prejudicam a eficiência na gestão de crônicos.
- Acompanhe indicadores e corrija rotas
Monitorar KPIs, como taxa de adesão ao tratamento, internações evitáveis e evolução clínica, possibilita ajustes rápidos baseados em dados, garantindo que as ações tenham impacto mensurável na redução de custos.
- Ofereça uma experiência de cuidado
Investir em uma jornada assistencial empática, clara e estruturada aumenta o engajamento do usuário, fortalece sua percepção de valor em relação ao plano, reduz a rotatividade, otimiza o uso da rede e reforça os resultados clínicos a médio e longo prazos.
A importância do cuidado coordenado e do monitoramento contínuo
Na ausência de uma coordenação efetiva, o paciente crônico trafega pela rede sem um bom direcionamento, o que gera falhas assistenciais e desperdício de recursos, afinal, nenhuma equipe tem acesso completo ao histórico, às metas e ao estágio atual da condição do paciente.
Ao centralizar as informações e estabelecer responsabilidades colaborativas, a operadora transforma a jornada em um processo contínuo: cada ponto de contato, da atenção primária ao suporte especializado, atua de forma integrada, seguindo um plano que aprimora os resultados da gestão de crônicos.
Esse modelo só é viável com interoperabilidade em saúde, capaz de viabilizar o fluxo ágil e seguro de dados entre sistemas, prestadores e núcleos de apoio.
Assim, qualquer profissional autorizado pode acessar informações em tempo real e executar ações clínicas com maior precisão.
Como a TopSaúde HUB ajuda a tornar a gestão mais eficiente
Parte do HUB Interplayers, a TopSaúde entrega uma plataforma de gestão integrada que atua desde a estratificação automatizada de risco até o acompanhamento do plano terapêutico, permitindo que a operadora tenha controle sobre a jornada dos pacientes crônicos.
Com algoritmos inteligentes que cruzam dados clínicos e comportamentais, a ferramenta identifica quais pacientes precisam de intervenção imediata e quais podem ser acompanhados com menor intensidade, otimizando o uso da rede e reduzindo sinistros desnecessários.
Tudo isso é acessado por meio de dashboards intuitivos, com relatórios preditivos e indicadores regulatórios, dando ao gestor uma base para melhores decisões e para demonstrar valor à ANS e ao mercado.
