Sua equipe enfrenta dificuldades para autorizar procedimentos com agilidade e de forma segura? A demora na liberação de exames e internações tem elevado a sinistralidade e sobrecarregado o atendimento dos pacientes?
Essa é uma realidade comum entre operadoras de saúde que lidam com processos fragmentados, ferramentas desconectadas e ausência de controle sobre a jornada do paciente, resultando em custos assistenciais cada vez maiores e uma operação difícil de ser sustentada.
Com várias demandas chegando ao mesmo tempo e a pressão por agilidade e precisão, não dá mais para contar apenas com o esforço da equipe, é necessário ter visibilidade dos processos e ferramentas que tragam clareza nas decisões para garantir que tudo ocorra como esperado.
Mas por que a gestão de custos assistenciais ainda é um problema mesmo com tanta tecnologia disponível? Neste artigo você vai entender como o fluxo de autorizações influencia esse cenário, onde estão os principais problemas e o que pode ser feito para melhorar a tomada de decisão.
O impacto do fluxo de autorizações nos custos assistenciais
Quando o processo de autorização é conduzido manualmente e sem uma estrutura padronizada, o impacto é imediato na rotina da operadora, e o atraso na liberação de um procedimento gera acúmulo na fila, aumenta a tensão da equipe de regulação e compromete o tempo de resposta.
Essa lentidão operacional impacta os indicadores assistenciais e financeiros. Segundo a ANS, no 3.º trimestre de 2024, a sinistralidade média foi de 85,3%, indicando que grande parte da receita das mensalidades foi consumida por despesas assistenciais mal controladas.
Além disso, a equipe médica passa a tomar decisões sob pressão e com baixa visibilidade, o que aumenta o risco de falhas e abre espaço para desperdícios que não aparecem nos relatórios do dia a dia, mas que somam valores financeiros ao final de cada ciclo.
Organizar esse fluxo com automação, visibilidade e regras clínicas bem definidas deixa de ser um diferencial e passa a ser uma necessidade para quem deseja garantir uma gestão de custos assistenciais mais precisa, eficiente e alinhada com as exigências de um mercado regulado e competitivo.
Principais falhas que comprometem a eficiência do processo
Identificar onde o processo falha é o primeiro passo para corrigi-lo, já que, na prática, muitas operadoras convivem com erros tão integrados à rotina que acabam passando despercebidos. Veja onde estão as principais falhas:
- Falta de integração: quando regulação, auditoria, atendimento e rede credenciada operam em plataformas diferentes, a comunicação se perde, o fluxo é interrompido e os pedidos precisam ser checados manualmente a cada etapa, tornando o processo mais vulnerável.
- Protocolos clínicos desatualizados: sem critérios padronizados, cada analista avalia de forma distinta, o que afeta a consistência das decisões, a segurança assistencial e a credibilidade da empresa perante os prestadores.
- Baixa rastreabilidade das decisões: quando não é possível entender rapidamente porque um pedido foi aprovado ou negado, a equipe perde tempo revisando o histórico, o usuário perde a confiança e o negócio se expõe a contestações e a riscos regulatórios.
- Desalinhamento entre operação e governança de dados: mesmo operadoras que investem em tecnologia ainda falham ao não conectar os dados operacionais às decisões estratégicas. Assim, torna-se difícil antecipar problemas e garantir uma gestão de custos assistenciais mais eficiente.
Estratégias para tornar o fluxo mais ágil e integrado
Melhorar o fluxo de autorizações passa por transformar a forma como os dados circulam, como os critérios são aplicados e como a tecnologia se encaixa no dia a dia da equipe. A seguir, listamos estratégias que têm trazido resultados concretos para operadoras:
- Centralize todas as etapas em um único sistema integrado
Unificar o processo em um sistema ERP elimina retrabalho, reduz falhas de comunicação e permite que todos acompanhem o andamento das autorizações em tempo real, com mais controle e agilidade.
- Automatize regras para autorizações de baixa complexidade
A automação dessas solicitações libera a equipe de tarefas repetitivas, acelera a resposta ao beneficiário e garante consistência nas decisões, com base em critérios previamente definidos pela operadora.
- Adote protocolos clínicos baseados em evidências
Incorporar protocolos clínicos validados e integrados ao fluxo de autorizações contribui para padronizar as análises, aprimorar a segurança assistencial e evitar liberações que comprometam a qualidade do atendimento e a sustentabilidade do plano.
- Utilize dados em tempo real para guiar a operação
Com dados atualizados, o gestor identifica problemas no momento em que surgem, ajusta os processos com rapidez e impulsiona a transformação digital, com foco na eficiência operacional.
Como evitar desperdícios com controle e precisão nos dados
Evitar desperdícios assistenciais não depende apenas de cortar custos, mas de identificar onde eles estão escondidos. Na prática, muitos gastos desnecessários resultam de autorizações fora de critério, exames repetidos por falta de histórico e uso de materiais sem controle centralizado.
O problema é que, sem dados confiáveis e atualizados, o gestor só descobre o erro depois que ele já se tornou despesa. E, quando o relatório chega com 30 dias de atraso, já é tarde para corrigir o problema e a margem financeira do plano já foi impactada.
Por isso, o uso de Big Data no cruzamento de informações como sinistralidade, perfil do paciente e conduta dos prestadores ajuda a antecipar desvios, identificar padrões e agir antes que o desperdício se transforme em custo no fluxo da operação.
Soluções da TopSaúde Hub para automação e gestão inteligente
Pensando nas dores operacionais, a TopSaúde Hub conecta tudo o que envolve autorizações, regulação, auditoria e análise de dados em um único ambiente digital, que acompanha o ritmo das operadoras de saúde e se adapta à rotina de quem precisa de agilidade com segurança.
A plataforma permite configurar regras automáticas com base no tipo de procedimento, no perfil do usuário e nos critérios clínicos definidos pela equipe técnica, o que garante liberação imediata para pedidos de baixa complexidade e direciona os casos mais críticos para uma análise detalhada.
Com integração ao prontuário eletrônico, sistemas de faturamento, ERP e BI, a TopSaúde Hub elimina retrabalhos, reduz etapas manuais e entrega uma operação mais fluida, conectada e inteligente do início ao fim do processo.
