Sua operadora já perdeu prazos, teve que refazer envios ou foi notificada por descumprimento de alguma exigência da ANS? Essas falhas nos processos regulatórios, além de consumirem tempo e recursos, colocam a operação em risco, muitas vezes por erros evitáveis.
Levando em conta apenas os casos de Reanálises Assistenciais, a ANS registrou 98.109 protocolos em 2024, e 23,8% das decisões iniciais negativas foram revertidas após a devida auditoria interna dos procedimentos.
Esse número reforça como falhas no envio de dados, na documentação de evidências e na condução dos fluxos internos ainda impactam a rotina das operadoras.
Neste artigo, você vai entender como funcionam os processos regulatórios no Brasil, as exigências normativas, os erros mais comuns cometidos pelas operadoras e como evitá-los com organização, tecnologia e atenção às normas da ANS.
O custo do erro: o impacto das falhas regulatórias na operadora
As falhas nos processos regulatórios afetam todo o processo operacional da operadora, da reputação no mercado à capacidade de manter os planos ativos e regularizados.
Um dos impactos mais sérios é a suspensão da comercialização de planos. Em 2023 a ANS suspendeu a venda de 18 planos de saúde de três operadoras em razão de falhas na cobertura assistencial, protegendo 183.690 beneficiários enquanto essas operadoras readequavam seus processos.
A consequência vai além da interrupção nas vendas, em que a operadora precisa mobilizar times inteiros para corrigir processos, responder a auditorias e renegociar com parceiros.
E quanto mais recorrente o problema, maior o risco regulatório. A empresa entra no radar da ANS, passa a sofrer exigências mais rígidas e pode ter dificuldades futuras em aprovar novos produtos, reajustes ou mudanças de rede.
Os 4 erros mais comuns na gestão de processos regulatórios
Mesmo com equipes técnicas experientes, muitas operadoras ainda escorregam nos mesmos pontos. A seguir, os 4 deslizes mais críticos nos processos regulatórios:
1. Falta de padronização entre áreas
Enquanto o setor de cadastro registra prestadores de um jeito, o jurídico usa outra convenção e o time assistencial atualiza manualmente via planilha, resultando em inconsistências no envio do SIB e informações conflitantes no DIOPS.
Sem padronização de nomenclaturas, formatos e validações mínimas entre os sistemas, é impossível garantir qualidade nas entregas à ANS. Essa falta de uniformidade também dificulta processos simples, como gerar relatórios.
2. Dependência de processos manuais
Muitas operadoras ainda tratam seus fluxos regulatórios como um “checklist de prazos” ao invés de um fluxo contínuo de governança. As entregas são feitas em cima da hora e, muitas vezes, sem validação automatizada antes do envio.
Isso significa que erros como CPF inválido e número de carteirinha duplicado só são percebidos depois da notificação da ANS. Em alguns casos, a operadora precisa abrir chamados internos, rever fluxos com TI e refazer todo o processo.
3. Ausência de revisão técnica antes do envio
É preciso revisar a coerência do conteúdo. Um demonstrativo contábil pode ser aceito pela ANS mesmo com erros conceituais graves, como despesas classificadas incorretamente ou indicadores fora dos parâmetros, e ainda assim gerar penalidade em auditoria.
Quando não há uma etapa clara de revisão técnica por especialistas no processo regulatório (com visão fiscal, jurídica e assistencial), o risco é de descumprir obrigações mesmo “achando que está tudo certo”.
4. Falta de visibilidade sobre o status dos envios
Em muitas operadoras, o status das entregas vive em e-mails, grupos de WhatsApp ou planilhas paralelas. Não há um painel claro que mostre o que já foi entregue, o que está em risco, quem é o responsável e qual é o próximo passo.
Essa falta de visibilidade impede a atuação proativa. A equipe só descobre que algo deu errado quando a notificação chega e, nesse ponto, o problema já é institucional.
As causas-raiz: processos manuais e falta de visibilidade dos dados
Por trás das falhas em processos regulatórios, há estruturas que silenciosamente comprometem a precisão, a rastreabilidade e a capacidade de resposta da operadora. Veja os pontos que mais fragilizam o desempenho das operadoras:
- Governança descentralizada: sem um núcleo responsável por orquestrar os processos regulatórios, as decisões ficam pulverizadas entre setores, dificultando o controle e a responsabilização em caso de falhas.
- Baixo nível de comunicação entre sistemas: a falta de interoperabilidade entre as ferramentas utilizadas internamente obriga a replicação de dados e impede que a operadora atue com uma visão unificada.
- Acesso limitado a dados históricos: sem estrutura adequada para armazenamento e recuperação de dados regulatórios, é difícil comprovar regularidade em uma auditoria ou justificar desvios pontuais.
- Ausência de trilha de auditoria nos sistemas: quando os registros de alterações, responsáveis e datas não estão documentados, o processo se torna frágil e sem sustentação formal perante a ANS.
- Falta de indicadores de maturidade regulatória: operadoras que não monitoram seus próprios níveis de conformidade ao longo do tempo tendem a atuar sempre de forma reativa.
A prevenção: como organização e tecnologia blindam sua operação
Evitar falhas nos processos regulatórios depende de uma estrutura inteligente, distribuída e automatizada. Veja os principais pilares que, de fato, blindam a operação:
- Mapeamento dos processos regulatórios: identificar todas as obrigações, desde as mais rotineiras (como SIB, DIOPS, RPS) até exigências pontuais, com prazos, responsáveis e impactos em caso de descumprimento.
- Calendário regulatório compartilhado: sistemas com fluxos visuais e notificações automáticas ajudam a manter as entregas sob controle e evitam que o conhecimento fique concentrado em uma única pessoa.
- Automação dos pontos de falha recorrente: a tecnologia precisa atuar onde o erro humano é mais comum, como na consolidação de dados entre áreas, formatação de arquivos e validações pré-envio.
- Plataformas com interoperabilidade: investir em sistemas que conversem entre si, com histórico de alterações e registros rastreáveis, fortalece a consistência dos envios e reduz o risco regulatório.
- Monitoramento contínuo da maturidade regulatória: criar indicadores próprios para acompanhar evolução de conformidade, tempo médio de entrega, taxa de retrabalho e reincidência de notificações.
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