Você sente que os custos assistenciais estão crescendo de forma descontrolada, mesmo com ações pontuais para conter despesas? Esse cenário é comum em muitas operadoras de saúde que enfrentam alta sinistralidade, comprometendo tanto a rentabilidade quanto a previsibilidade financeira do plano.
Quando o índice de sinistralidade foge do controle, há impacto na capacidade de investimento, na negociação com prestadores e até na retenção de clientes corporativos, o que exige uma abordagem mais estratégica e proativa por parte das operadoras e administradoras.
Uma boa gestão da sinistralidade depende de análise preditiva, prevenção, compliance na saúde e organização da atenção, combinadas com ações de educação e engajamento da carteira.
Mas como lidar com a sinistralidade em planos de saúde? Neste artigo, você vai entender o que é sinistralidade, por que ela é um dos indicadores mais relevantes para o setor, quais fatores afetam esse índice e quais estratégias podem ser aplicadas para manter a sustentabilidade do plano.
O que é sinistralidade e por que ela importa para operadoras
Sinistralidade é o percentual que indica quanto do valor arrecadado com mensalidades está sendo gasto com serviços assistenciais utilizados pelos beneficiários, sendo um dos principais indicadores de saúde financeira para operadoras de planos de saúde.
Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, quando esse índice ultrapassa os 70% ou 80%, os recursos disponíveis para custos administrativos, inovações tecnológicas e melhorias operacionais ficam comprometidos, o que exige um reajuste nas carteiras ou cortes em áreas críticas da operação.
Para operadoras e administradoras, acompanhar e gerenciar a sinistralidade, além de uma obrigação regulatória é uma ação estratégica que permite entender o comportamento da carteira, antecipar riscos e manter a viabilidade econômica do plano no longo prazo.
No entanto, para melhor gerenciar, a previsibilidade é um ativo essencial, por isso, a inteligência de dados aplicada à saúde, traz visibilidade em tempo real e tendências sobre os fatores que elevam ou estabilizam esse índice.
Fatores que impactam diretamente o índice de sinistralidade
Identificar os principais elementos que pressionam o índice de sinistralidade é primordial para as operadoras que buscam previsibilidade e controle financeiro. Veja os principais pontos que elevam a sinistralidade em planos de saúde:
- Perfil da carteira de beneficiários: carteiras com alta concentração de idosos, pacientes crônicos ou sem acompanhamento efetivo geram maior demanda por serviços de alta complexidade e aumentam o custo assistencial.
- Uso desorganizado dos serviços: pronto-socorro para casos leves, exames repetidos por ausência de histórico digital e busca direta por especialistas elevam os gastos de forma desnecessária e dificultam a gestão do plano.
- Falta de programas preventivos: ausência de ações estruturadas de prevenção e educação em saúde favorece o agravamento de quadros clínicos simples, que acabam exigindo tratamentos mais caros no futuro.
- Fraudes e ineficiências operacionais: cobranças indevidas, glosas mal processadas e falhas de auditoria impactam o índice, comprometendo a previsibilidade e forçando reajustes mal compreendidos pelos contratantes.
Como o uso dos serviços influencia os custos assistenciais
O comportamento do beneficiário em relação ao uso dos serviços de saúde tem peso direto na sinistralidade, principalmente quando o atendimento é buscado apenas em situações críticas e não como parte de um cuidado preventivo.
Situações como internações evitáveis, abandono de tratamentos ou automedicação sem supervisão elevam o custo médio de vida e tornam a operação mais imprevisível, o que pressiona as margens da operadora e gera insegurança nas projeções financeiras.
Por outro lado, carteiras que adotam programas de atenção primária e acompanhamento de saúde, tendem a apresentar sinistralidade mais estável, pois o paciente passa a utilizar a rede de forma mais racional e alinhada às suas particularidades.
Segundo dados da ANS, a sinistralidade média dos planos de saúde em 2024 foi de 83,8%, menor índice desde 2020, resultado do esforço das operadoras em adotar práticas mais eficientes de gestão, com foco na prevenção, atenção primária e mais controle sobre o uso dos recursos.
Estratégias para controlar a sinistralidade com eficiência
Reduzir a sinistralidade vai além de medidas corretivas, é uma questão de planejamento assistencial, interoperabilidade entre dados e sistemas, inteligência em saúde e foco na jornada do paciente.
- Gestão de crônicos: monitorar pacientes com doenças como diabetes, hipertensão e doenças respiratórias reduz a incidência de complicações, internações e exames de alto custo, além de aumentar a adesão ao tratamento e a qualidade do cuidado.
- Fortalecimento da atenção primária: organizar a porta de entrada do sistema com foco em prevenção e triagem adequada melhora a resolutividade clínica, evita encaminhamentos desnecessários e reduz o uso excessivo de pronto atendimento e especialidades.
- Educação em saúde e engajamento do beneficiário: campanhas educativas e ações personalizadas aumentam a consciência sobre o uso racional do plano, promovem hábitos saudáveis e reduzem demandas desnecessárias, impactando positivamente a redução de custos assistenciais
- Auditoria inteligente e combate a fraudes: ferramentas automatizadas de auditoria, integradas a sistemas de gestão como um bom sistema ERP, detectam irregularidades em tempo real, evitando desperdícios, glosas mal aplicadas e cobranças indevidas que elevam o índice de sinistralidade.
- Análise de dados e modelos preditivos: o uso de analytics e inteligência artificial permite antecipar picos de utilização, identificar grupos de risco e direcionar ações preventivas, tornando a gestão mais estratégica e orientada a resultados sustentáveis.
- Segmentação da carteira por perfil de risco: classificar os beneficiários nos níveis baixo, médio e alto de risco permite direcionar recursos e ações específicas para cada grupo, otimizando o custo assistencial sem comprometer a qualidade do atendimento.
- Soluções integradas com plataformas especializadas: contar com sistemas que centralizam dados, otimizam processos e oferecem recursos de inteligência em saúde é um diferencial para operadoras que buscam eficiência e melhores resultados na gestão da sinistralidade.
A TopSaúde HUB reúne ferramentas que apoiam desde a auditoria assistencial até o engajamento dos beneficiários bem como, análises profundas de dados críticos, oferecendo uma abordagem integral para controlar custos, melhorar o cuidado e garantiro crescimento e sustentabilidade do plano.
