Com o aumento dos custos operacionais e as exigências regulatórias da ANS cada vez mais difíceis de atender, o que ainda mantém os planos de saúde de pé? Entre falhas nos processos, fraudes e desperdícios, muitas operadoras enfrentam perdas que comprometem a qualidade do serviço.
A auditoria em saúde surge como uma resposta a esse cenário, pois permite rastrear inconformidades, validar a execução dos serviços prestados e dar consistência às análises que sustentam tanto o controle de custos quanto a conformidade com a ANS.
Mas como garantir um plano de auditoria que funcione? Neste artigo, vamos mostrar como a auditoria nos serviços de saúde pode ser decisiva na prevenção de fraudes, na construção de um modelo mais transparente e focado em estratégias de medicina preventiva como diferencial.
O impacto das fraudes na sustentabilidade dos planos de saúde
Fraudes em saúde suplementar comprometem a lógica que sustenta a dinâmica operacional porque interrompem o fluxo entre o que é autorizado, executado e analisado, gerando uma desconexão entre os dados e a realidade.
Veja os principais impactos que as fraudes causam nos planos de saúde:
- Distorcem os custos e dificultam o controle financeiro;
- Afetam os indicadores e desorganizam o cálculo do plano;
- Forçam reajustes que comprometem a competitividade;
- Desviam recursos que deveriam qualificar o atendimento;
- Aumentam o risco de processos e punições regulatórias;
- Reduzem o interesse de parceiros e investidores;
- Enfraquecem o planejamento e deixam a gestão exposta.
Como a auditoria fortalece a transparência e a segurança assistencial
A transparência começa no momento em que a informação é registrada e validada, garantindo que tudo o que foi autorizado e executado esteja alinhado com as diretrizes clínicas e os contratos firmados.
Sem auditoria, os dados podem ser interpretados de forma descontextualizada ou distorcidos por interesses que nem sempre priorizam o bem do paciente e o equilíbrio do sistema, o que abre espaço para práticas abusivas e insegurança jurídica.
Com uma auditoria bem estruturada, potencializada pela transformação digital e pelo uso de Big Data, é possível cruzar informações clínicas e administrativas para confirmar a pertinência dos procedimentos, reduzir o trabalho duplicado e criar um histórico confiável para análises futuras.
A relação entre auditoria e controle de qualidade nos atendimentos
O controle de qualidade não é uma métrica isolada, mas sim o reflexo de processos consistentes e de decisões clínicas baseadas em protocolos e evidências, algo que só é possível quando há auditoria para validar cada etapa.
Esse processo permite identificar desvios, como prolongamentos indevidos de internação, uso inadequado de recursos terapêuticos ou excesso de exames sem critério, atividades que impactam negativamente a experiência do paciente e o custo relacionado aos atendimentos.
Além disso, ao revisar condutas clínicas de forma sistemática, a auditoria contribui para a padronização das práticas, reduz variações desnecessárias e orienta a melhoria contínua com base nos resultados observados.
Boas práticas para implementar uma auditoria efetiva
Para que a auditoria em saúde gere resultados, ela precisa ser mais do que uma rotina operacional, deve estar integrada à estratégia do negócio, com foco em prevenção, eficiência e tomada de decisão.
A seguir, listamos práticas essenciais para estruturar esse processo:
- Mapeamento de riscos: identifique os principais pontos de perda, inconsistência ou falhas no processo, permitindo concentrar esforços onde realmente importa.
- Indicadores bem definidos: estabeleça métricas claras de qualidade, de conformidade e de custo que possam ser monitoradas e ajustadas com frequência.
- Automação de processos: utilize ferramentas digitais para cruzar dados em tempo real, para reduzir falhas humanas e aumentar a agilidade na tomada de decisão.
- Capacitação contínua da equipe: mantenha os auditores atualizados em protocolos clínicos, normas da ANS e novas tecnologias para garantir análises mais confiáveis.
- Relatórios com foco estratégico: vá além do operacional: transforme as informações da auditoria em dados para orientar decisões da alta gestão.
- Cultura de melhoria, não punição: promova a auditoria como ferramenta de colaboração e aprendizado, fortalecendo o engajamento e reduzindo resistências internas.
- Revisão periódica do plano de auditoria: atualize o plano com base em mudanças de cenário, novos riscos e metas da operadora para manter sua eficiência.
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