Como se adaptar e evitar o risco regulatório? Operadoras e administradoras de saúde enfrentam normas que mudam constantemente, gerando incertezas, aumentando o risco de multas, impactando a saúde financeira e a confiança dos beneficiários.
Nesse contexto, a TopSaúde HUB, líder em inovação na saúde, entende que evitar o risco regulatório é, além de uma obrigação legal, uma estratégia para a sustentabilidade do negócio, pois garante a continuidade das operações e a proteção dos interesses dos beneficiários, ao mesmo tempo que evita prejuízos financeiros.
Mas como se adaptar a essas mudanças? Neste artigo vamos explicar o que é conformidade regulatória, além de apresentar estratégias para garantir a concordância com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e outros órgãos reguladores.
Vamos lá?
O cenário regulatório para operadoras e administradoras
O setor de saúde suplementar no Brasil é regulado constantemente, com a ANS como principal órgão responsável pela fiscalização, que estabelece diretrizes para garantir a qualidade dos serviços e a transparência nas operações.
Além da ANS, outras regulamentações, como a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) e normas específicas do setor, como o Padrão TISS, também impactam as operadoras, exigindo constantes adaptações e uma gestão de riscos eficiente.
Esse cenário obriga que as operadoras se mantenham atualizadas e implementem processos para garantir a conformidade, pois o descumprimento geralmente acarreta multas, como as da RN 489/22, que chegam a R$ 675 mil em casos de negativa indevida de cobertura em urgências e emergências.
Os riscos mais comuns e seus impactos
Na conformidade regular da saúde suplementar, operadoras e administradoras de saúde enfrentam riscos regulatórios que, não gerenciados adequadamente, acabam gerando penalidades. Confira os principais:
- Negativa indevida de cobertura: gera reclamações, processos administrativos e multas.
- Demora na autorização de procedimentos: pode resultar em penalidades financeiras e comprometer a confiança dos beneficiários, além de expor as operadoras a processos judiciais.
- Descumprimento das normas de governança e gestão de riscos: falhas na implementação de controles internos podem levar a sanções regulatórias e comprometer a estabilidade financeira.
- Fraudes e crescimento de indenizações: causam prejuízos bilionários, impactando diretamente a sustentabilidade financeira das operadoras.
- Proteção de dados e LGPD: vazamentos de informações sensíveis têm multas previstas de até R$ 50 milhões por infração, além de danos à imagem.
- Alterações no rol de coberturas obrigatórias: exigem adaptações rápidas e podem aumentar os custos operacionais, especialmente com a incorporação de tratamentos e novas tecnologias.
- Judicialização e aumento da litigiosidade: ampliam as obrigações das operadoras e elevam os custos com defesa jurídica e indenizações.
Estratégias para evitar penalidades
A TopSaúde HUB compreende que a prevenção de risco regulatório e a conformidade são fundamentais para a sustentabilidade das operadoras e administradoras de saúde. A seguir, apresentamos algumas práticas fundamentais para mitigar riscos e garantir a conformidade regulatória:
- Implementação de sistemas de gestão de riscos integrados: identifica, avalia e mitiga ameaças de forma contínua, alinhando-se às normas da ANS e outros órgãos reguladores.
- Capacitação das equipes: investir em treinamentos sobre mudanças normativas e práticas de compliance para manter os profissionais atualizados.
- Adoção de tecnologias avançadas: utilizar sistemas de gestão integrada e ferramentas de análise de dados para monitorar indicadores de conformidade em tempo real e corrigir falhas.
- Parcerias com especialistas em compliance: contar com o apoio de consultorias ou empresas especializadas em regulamentação para garantir que todos os processos estejam alinhados às normas mais recentes.
- Planejamento para mudanças normativas: antecipar-se às atualizações regulatórias, como alterações no rol da ANS, e implementar adaptações mais rapidamente.
Boas práticas para garantir a conformidade com a ANS
Garantir a conformidade com as normas da ANS é um desafio para operadoras e administradoras de saúde, mas também uma oportunidade para fortalecer a qualidade dos serviços e a confiança dos beneficiários. A seguir, destacamos algumas das principais práticas recomendadas:
- Implementação de protocolos clínicos baseados em evidências;
- Adoção de sistemas de monitoramento e avaliação de resultados;
- Gestão transparente das informações aos beneficiários;
- Realização de auditorias internas regulares;
- Estabelecimento de políticas de compliance;
- Monitoramento de indicadores de qualidade.
Como a TopSaúde HUB pode ajudar na conformidade regulatória
A TopSaúde HUB, desenvolvido parte do HUB Interplayers, é uma solução tecnológica completa que auxilia operadoras e administradoras de saúde a evitar o risco regulatório, com ferramentas que permitem a gestão integrada de processos, o monitoramento de indicadores de qualidade e a análise de dados em tempo real.
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